膝关节半月板具有传递轴向载荷、协同稳定关节等重要功能，而这些功能的发挥与其内部胶原纤维独特的排列结构密切相关。半月板内部的环形纤维通过前、后根部附着于胫骨平台，组成一个完整的骨纤维环，在膝关节受到轴向载荷时产生“环箍应力”从而有效维持半月板于关节间隙内。半月板后根结构一旦损伤即可导致“环箍效应”的丧失、半月板被挤出关节间隙之外，最终导致关节软骨有效接触面积减小、压力负荷增加，其后果近似于半月板全切术[1]。近年来随着检出率的不断提高，半月板后根损伤逐渐引起广大运动医学者的重视，特别是后根修复技术不断得到改良且中短期随访结果较为满意。但是由于患者的发病机制、病程、下肢力线、关节炎程度、半月板质量等自身特点不同，修复术需要严格把握后根损伤的修复适应证与禁忌证。本研究主要介绍3例不同特点的后根损伤病例，并结合文献回顾探讨在后根损伤中治疗方案的个性化选择。

1 资料与方法

1.1 病例一临床资料 51岁男性患者，体力劳动者，主因“重物砸伤至左膝关节肿痛、活动受限6 d”入院。入院查体：左膝关节肿胀明显，呈轻度屈曲挛缩畸形；局部皮温略高，膝周触压痛明显；左膝主、被动活动范围因患者畏痛拒查；双下肢末梢血运、皮肤感觉及足趾活动正常。入院后行膝关节X线、CT检查：左膝关节对位良好，无明显骨折；左膝MRI检查：膝关节内大量积液，呈创伤性改变：髁间窝内前、后交叉韧带紊乱、断裂，内侧半月板后角/根部损伤性改变(轴位片放射状撕裂征阳性、矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征可疑和轻度半月板外突征阳性)，内侧副韧带从上止点区域撕脱，其余结构基本正常(见图1)。术前初步诊断：(1)左膝关节前、后交叉韧带损伤；(2)左膝关节内侧副韧带损伤；(3)左膝关节内侧半月板后根损伤。完善检查后拟行左膝关节镜下前、后交叉韧带重建、内侧半月板后根部分切除或经胫骨隧道拉出缝合固定、内侧副韧带切开探查缝合修复术。

麻醉后再次查体：左膝前、后抽屉试验阳性，Lachman及反Lachman试验阳性，外翻试验阳性，内翻试验阴性；左膝被动活动度基本正常。术中关节镜下探查明确前、后交叉韧带断裂，取自体腘绳肌腱重建前交叉韧带、人工韧带重建后交叉韧带。术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade 2型(见图2)，内侧半月板整体质量良好，关节软骨无广泛严重退变损伤，遂采取经胫骨隧道拉出缝合固定术(见图3)。首先采用前交叉韧带重建胫骨隧道导向器于后根足印区(约内侧髁间嵴后方1 cm处)钻取胫骨隧道，然后通过肩袖缝合器械过线缝合后根残端(loop技术固定)，最后缝线经隧道拉出于胫骨结节内侧皮质并采用垫片拴桩螺钉固定。最后取出关节镜，于膝关节内侧正中纵行切开探查，见内侧副韧带于上1/3处撕裂，给予断端直接缝合修复术。

术后第2天拔除引流管，嘱患者开始行股四头肌功能锻炼。患肢卡盘支具固定12周，免负重4周，脚尖触地活动4周，后逐步过渡至完全负重。前6周膝关节被动活动范围限制于0°～60°；6个月内禁止下蹲超过90°。患者术后1年复查，自诉已恢复一般体力劳动，无疼痛不适；查体见患膝主动活动度0°～135°，侧方应力试验及前后抽屉试验均阴性，半月板旋转挤压试验阴性，膝关节过伸及过屈试验均阴性。

图1 术前MRI示髁间窝内前、后交叉韧带紊乱、断裂，轴位片放射状撕裂征阳性，矢状位片鬼影征阳性，可疑冠状位片截断征，内侧副韧带从上止点区域撕脱，半月板向外周轻度突出

图2 术中探查内侧半月板后根撕裂，内侧半月板整体质量良好 图3 关节镜下内侧半月板后根经胫骨隧道拉出缝线固定

1.2 病例二临床资料 55岁女性患者，农民，主因“扭伤致右膝关节下蹲疼痛、活动受限4个月”入院。患者4个月前在下蹲时右膝后方出现疼痛性弹响，此后上、下楼梯及下蹲、跪坐时右膝后方及内侧疼痛明显，偶可闻及关节内弹响感，但无绞锁。保守治疗3个月症状无明显缓解。入院查体：双下肢无屈曲挛缩及内外翻畸形，局部无肿胀，皮肤颜色及皮温正常；右膝内后侧间隙压痛阳性，过屈试验阳性，内侧半月板旋转挤压试验阳性；其余查体未见明显异常。入院后行下肢全长站立位X线片检查：力线正常。右膝MRI检查：内侧股骨髁、内侧胫骨平台轻度骨挫伤水肿改变；内侧关节软骨呈退行性改变；内侧半月板后根撕裂(轴位片放射状撕裂征阳性、矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征阳性和显著半月板外突征阳性)；其余结构基本正常(见图4)。术前初步诊断：(1)右膝关节内侧半月板后根撕裂；(2)右膝退行性骨关节炎，Kellgren-Lawrence分级1～2级。完善检查后拟行右膝关节镜检查、内侧半月板后根部分切除或经胫骨隧道拉出缝合固定术。

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